杨平一张一张的影像图片过目后说:“腰5/骶1椎间盘源性疼痛。”
他戴上宋子墨递来的手套,给病人查体。
戴手套查体,这是杨平的习惯,倒不是装逼,也不是嫌弃病人,这是更严格的手卫生,预防交叉感染。
一圈查体做下来,杨平心里有数了。
右侧腹股沟距离髂前上棘两厘米处,局部压痛、Tinels征阳性,髋后伸时症状加重,骨盆挤压试验阳性。
当时的系统超级培养计划,培养的就是解剖、查体、仪器及实验室检查,超级培养计划为杨平打下雄厚的临床基础。
“股外侧皮神经炎!叫超声科过来,带床旁彩超机。”杨平脱下手套。
宋子墨立刻联系超声科,不久,超声科的一位美女医生,走急诊电梯,推着床旁彩超机过来。
她将彩超机摆好准备动手,杨平说:“我来吧?”
你来?骨科医生做彩超?闻所未闻。
杨平也不多说,在超声科医生怀疑的目光中,开始动手,涂耦合剂,探头沿着股外侧皮神经行径探查,那手法,简直就是一个有几十年经验的资深超声医生。
“杨博士会做彩超?”美女医生站在一旁,问宋子墨,她很是好奇,从没见过骨科医生做彩超。
骨科医生会照X片不奇怪,少数医生钻研业务很投入,对专科边缘学科也有涉猎,有的医生对X片的投照比放射科医生还精通,但是能够做彩超的骨科医生,不是寥寥无几,而是没有。
宋子墨在一旁不动声色,超声探头游走流利,探头停留在腹股沟距离髂前上棘两厘米处,杨平指着彩超屏幕的图像:“你看,这是股外侧皮神经,穿过腹股沟筋膜时受到卡压,神经水肿,以前这里应该有过挫伤,这是疤痕粘连卡压。安排手术,局麻下进行微创右侧股外侧皮神经射频消融松解,同时对腰5/骶1椎间盘进行造影及射频消融。”
短短十几分钟,一台彩超机,诊断确立,治疗方案也明确。
看着那彩色流水般的彩超图像,谁能看懂彩超?
对于彩超,作为协和的教授,胡国林教授懂一些基本知识,但是不精通,其他人,宋云也懂一点,除了宋子墨和徐志良接受过杨平的培训,没人精通这玩意。
连超声科的医生也是一脸惊诧,这种神经卡压,说实话,超声科的资深医生,也没几个能看出来。
杨博士随手这么来回游走几下,就得出结论。
宋云脸红道:“杨博士,这彩超,我还不太会,有空能够跟我讲一讲,零基础讲起。”
“宋子墨,你先把那本打印的书拿出来给他们看看。”杨平将探头放好,从彩超机的推车上,抽出两张纸巾给病人,一个规培生帮病人擦干净耦合剂,
病人拉上裤子,之前的骂骂咧咧全然没有了:“杨博士,你刚才说对了,我以前骑摩托车摔过一跤,这里擦伤过,跟这有关?”
“有关!再做个小手术吧,微创手术,十几分钟解决你的问题。”杨平不容商量的语气。
病人嗯了一声,再不说话,仿佛自己是透明的,什么都在杨博士面前藏不住。
至于打印的书,有好几本,可都是宋子墨的宝贝,这是宋子墨依据平时杨平给他的讲解,整理打印,装订成册。
其中有一本就是彩超在骨科的应用,也就是如今流行的肌骨超声,杨平的讲解汇总。
胡主任也是开了眼界,在协和,医生的临床基础在全国首屈一指。
他们平时处理骨科病人的基础病,比如糖尿病、高血压、冠心病,一般不需要会诊,随便一个管床医生处理起来得心应手。
凭什么,凭借良好的临床基础。
要是其它医院,外科医生会看心电图,那是久远的神话。
在协和,不会看心电图的外科医生不是一个合格的医生。
全面坚实的临床训练,不管是常见病,还是罕见病,让协和医生处理起来游刃有余。
有一些罕见病,其它医院的医生脑袋里根本没有概念,但是协和连住院医都清清楚楚。
这就是协和综合实力位居全国第一的底气。
这个病人,在其它医院,一般会掉进陷阱,但对协和的胡主任来说,无论诊断还是治疗,都没有很大难度,不会轻易掉进陷阱,但是真要诊断清楚,肯定要花费很多时间来分析比较。
绝对不可能像杨平这样,十几分钟,就能一针见血,尤其刚刚的彩超操作,体现的可不是一般的临床实力。
杨平如此扎实的临床功底,难怪一台手术,让梁教授念念不忘。
如果说杨平的知识是一个大海,胡主任觉得自己只是一个湖。
梁教授看人精准,胡主任不禁感叹,当时不理解,一台手术而已,就念念不忘,叮嘱自己除了进修,还必须完成另一个任务——挖人!
听说301已经行动,协和也会当仁不让,相对301的强势,协和更加温和。
说到学术氛围,胡主任对协和更有信心,而杨平这种人才,会喜欢协和。
回到医生办公室,宋子墨又调出影像图片,杨平借机给年轻医生讲解腰椎间盘突出症。
“这不是腰椎间盘突出症,而是腰椎间盘源性疼痛和右侧股外侧皮神经炎,股外侧皮神经炎,极容易被当做腰椎间盘突出症,曾经骗过很多医生,加上腰椎间盘源性疼痛,绝大多数医生会往陷阱里跳。”杨平回到办公室,才可以说话毫无顾忌。
腰椎间盘突出症,因为椎间盘变性、纤维环破裂,髓核突出刺激或压迫脊神经根、马尾神经所表现的一种综合征。
可见,没有脊神经根或马尾神经的症状时,不能诊断为腰椎间盘突出症。
也就是,只是腰痛,不能诊断为腰椎间盘突出症。
腰椎间盘突出症必须要有脊神经根性或马尾神经压迫刺激症状。
但是常常一大堆只有腰痛的病人被轻易下腰椎间盘突出症的诊断。
脊神经根性疼痛的表现很多是坐骨神经痛的症状,可是坐骨神经痛也有其它很多原因,两者不是同一个概念。
所以即使有坐骨神经的表现也不一定就是腰椎间盘突出症。
这个病人就是例子。
如果将脊髓比作线路总闸,脊神经就是从总闸发出的电线,而坐骨神经是已经出了总闸,布在房间的电线。
腰椎间盘疾病引起的疼痛,有几种,有盘源性疼痛,就是椎间盘本身的神经---窦椎神经受到刺激引起的疼痛,这种疼痛表现为下腰痛。
根性疼痛,就是电线出总闸的总线部位出了问题,受到腰椎间盘的压迫或刺激,引起这条神经的分配区域出现疼痛。
还有牵涉痛,疼痛的部位与发病的部位不在一个地方,但是因为他们的感觉神经传导到脊髓时,在同一个节段。可以理解为,两个部位受到统一中枢领导和监管,当一个部位的神经受到刺激,信号传输到脊髓,再往上到大脑,大脑会和稀泥,出现误判,搞不清楚究竟哪里出问题,将疼痛信号朝两个部位发布,另一个没问题的部位也疼痛。
腰椎间盘引起的疼痛大体可以分为这三种,其中第一种,我们就叫做腰椎间盘源性疼痛,第二种才是腰椎间盘突出症。
至于坐骨神经痛,可以由腰椎间盘突出引起,也可以由它本身的问题引起,如果出了总闸,在行走路线上出问题,与突出的腰椎间盘无关,就不能说是腰椎间盘突出症。
比如梨状肌综合征,严老师就是这类,为了这事闹了两年,整得医生和病人都不愉快。
杨平边说,边在白板上画出腰椎的解剖图,结合图讲起来,大家容易理解。
随手一画,比解剖图谱还漂亮精细。
即使突出的腰椎间盘压迫和刺激神经,也是有规律可以循的,你看,最常见的外侧型腰椎间盘突出,影响的是走行根。
什么是走形根,就是它往下经过椎间盘,要从下一个椎间孔出去。
而极外侧椎间盘突出,影响的是出口根,出口根就是正好从对应椎间孔出来的神经根。
而中央型椎间盘压迫是马尾,这一型症状最麻烦。
“这一型,男人最怕!”胡主任挺幽默。
“腰椎间盘突出症还会影像性功能?”有学生脑子反应快。
没错,只是男人对这个问题难以启齿,即使问到,很多人也不愿意承认,闪烁其词,所以大家不关注这个问题。
“难怪,腰好,她也好。”**调侃。
徐志良瞪他一眼,**立刻收敛脸上的笑容,不敢多说,心里埋怨:调节气氛嘛,这哥们这么认真。
腰痛被杨平梳理得条理清晰,就像小学生的思维导图,简单明了
“这个病人为什么术中还要做椎间盘造影?”李国栋挺好学,问道。
“如果是椎间盘源性腰痛,椎间盘造影,造影剂可以诱发腰痛,或者麻醉药可以消除腰痛,这样可以确诊腰椎间盘源性疼痛,找到腰痛的责任部位,再行射频消融,破坏窦椎神经,疼痛自然消除。”宋云帮忙解释。
宋云佩服杨平抽丝剥茧般的思维能力,这个病人有腰痛,还有下肢的放射痛,似乎诊断腰椎间盘突出毫无疑问。
这正是诊断错误的根源。
“宋医生跟大家说说腰椎间盘源性下腰痛。”杨平鼓励大家讨论,学术的东西,越辩越明。
宋云被杨平这么引导,思路也打开:“腰椎间盘突出症、腰肌劳损,正在成为一个滥用的诊断,让病人和医生都让在这个诊断上,束手被擒。”
“随诊诊断技术进步,认为慢性腰痛最常见的是椎间盘源性腰痛,这让腰痛的诊断更加清晰。”
“刚才杨博士说了,其实这个病人最精确的诊断应该是:一、椎间盘源性下腰痛,二、右侧股外侧皮神经卡炎。”
“利用椎间盘造影,椎间盘源性下腰痛,可以分为终版源性和纤维环源性,所谓源性,就是疼痛的来源。”
宋云的专业知识非常好,然后到对照MRI片子的时候,它的经验不足,求助杨平。
杨平让大家靠近一点,看电子阅片屏上的图片:“你看,这个横断面上,腰椎间盘高信号区(HIZ)椎间盘HIZ高信号,看这个图像T1加权像和T2加权像都要看,不能只看一个相,如果T1局限性低或等信号,T2局限性高信号,表示这个椎间盘的纤维环破裂了,有肉芽组织长入内部,这个肉芽组织信号是标志性的影像。”
“确实,明白了。”宋云恍然大悟。
自己看很多书,研究很久没弄通透的东西,杨博士现在一句话点明。
然后杨平告诉宋云,从病理学上,肉芽组织的构成,MRI的成像原理,伪影原理,肉芽组织在MRI上呈现的信号,为什么呈现这种信号,如何从信号判断疾病起病的时间,如何鉴别伪影等等。
尤其讲到MRI成像原理,估计造磁共振的也不会理解这么深刻,然后用这么平易近人的语言讲出来。
这趟进修来对了!
宋云看宋子墨不停地记笔记,也连忙摸出笔记本,赶紧记。
这边讲课,楼上手术室已经准备好,李国栋将病人送去手术室。
宋子墨主刀,杨平指导,大家观摩。
手术只用了十几分钟,立竿见影,病人不痛了,居然可以从手术床上爬起,自己走回病房。
一场纠纷就这样被杨平轻松化解。
脊柱外科秦主任得到消息,松一口气,连忙打电话感谢杨平,心里不断提醒自己,这擦屁股的事,以后还是慎之又慎。
这病人送了一面锦旗给秦主任,据说当时准备要回去,好在杨平帮忙化解了,不然真闹起来,老脸往哪搁呀。
运动医学中心高主任赶过来练习关节镜下微雕。
听说脊柱外科这个病人的事情,直摇头。
老秦呀,这种病人,丢过来就不管了?无论如何要亲自过来,从头跟到尾,听杨博士讲解,手术上台要帮忙,这样才能学到东西,不然下次还掉陷阱。
听说杨博士在美国用新术式做儿童交叉韧带重建,高主任伺机而动,要跟杨平学习儿童交叉韧带重建的曲线钻孔技术。
笔记本、U盘全身上随时带着呢。