经过多次输血,陆江蓓的血红蛋白已经提升到70克/升,而且没有再下降,说明血液动力学已经稳定。
接下来开始准备陆江蓓的手术,用于固定头枕与上颈椎的内植物已经被3D打印机成功打印,手术的细节也被敲定。
但是还有一个问题悬而未决-——术中如何安全地变换体位。
陆江蓓的手术需要前后联合固定,要完成手术自然需要前后入路,前路需要仰卧位,而后路需要俯卧位,因为没有可靠的固定,两种体位的切换面临很多困难,而且陆江蓓存在肋骨多发骨折、骨盆骨折,这让俯卧位根本没法实施。
围绕这个问题的再一次术前讨论开始。
临时被创伤ICU借用的奥古斯特和罗伯特已经回归组织,陆江蓓能够平稳地渡过手术等待期,他们两位功不可没。
综合外科会议室的高清屏幕上正播放动画,模拟手术中的体位变换。
对于这次的手术,术中从仰卧变为俯卧的时候,非常危险。
有些擅长上颈椎的外科医生曾经遇到过这种致命的问题,完成后路手术后,在翻身的过程中,病人出现意外死亡,所以,曾经很多脊柱外科医生对上颈椎手术的翻身心存恐惧。
为了避免翻身,有专家大胆地使用前路经口入路,也就是从口腔进去,切开咽后壁,显露上颈椎,实施前路的牢固固定。
可惜,这个病人不仅有创伤性寰枕关节脱位,还有寰椎粉碎骨折,骨折块随时有侵入椎管的可能,必须使用前后联合入路,彻底的切除寰椎,然后再前后联合固定。
“我也缺乏这方面的经验,以前需要前后联合固定的病例,我都是依靠翻身来解决,这个病例确实棘手。”奥古斯特习惯性地耸肩,表示暂时没有好办法。
“翻身有这么困难吗?”初生牛犊不怕虎的某研究生提出疑惑。
这位研究生参加几次讨论,脑袋里充满疑惑,为什么大家对术中翻身如此谨慎小心,还要专门讨论。
没有人嘲笑他,因为他本来就是学生,能够提出问题,说明他在深度思考。
“这个病例必须使用前后联合入路,如果按照常规的手术方式,手术前半部分用俯卧位完成,后半部分使用仰卧位完成,这样才能切除粉碎的寰椎,并实行牢固固定,在变换体位的过程中,我们没法使用支具固定,常规的头部固定器也没办法提供牢固的固定,所以不能保证翻身的过程中不出意外,推测术中翻身死亡的概率是百分之五十,我们医生不是赌徒,所以必须在术前解决这个问题。”杨平耐心地向这个学生解释。
研究生若有所悟,点点头,然后在笔记本上记下来。
“其实我们可以使用改进支架固定,对现有的头部固定器重新进行设计,将固定着力点往后延伸到颈椎,这样,支架的固定针分布在头部和颈椎,头部利用颅骨固定,颈椎利用椎弓根固定,甚至还可以在肩胛骨、锁骨上寻找固定点,打造一个牢固的固定支架,当然,支架的设计必须留出充裕的手术操作空间。”徐志良的发言非常流利。
宋子墨点点头,认同这种想法,但是又存在一个绕不过的坎:“陆江蓓存在肋骨多发骨折和骨盆粉碎性骨折,骨盆前侧还留有外固定支架,这个支架术中必须保留,你们想一想,就算可以用特殊支架来固定头部和颈椎,他怎么可能做到俯卧位?胸廓可以支撑?骨盆外固定支架不会阻挡俯卧位?”
“侧卧位呢?用侧卧位可以解决问题?”**大胆地提出。
宋子墨摇摇头:“侧卧位不仅很难实施经口入路,而且连后路操作也困难,何况它跟俯卧位一样,因为肋骨骨折和骨盆外固定架没办法实施。”
真是头痛,没想到这个手术卡在体位上。
奥古斯特摸摸头,罗伯特一声不吭,讨论进入了死胡同,这也不行,那也不行。
“能不能坐着把手术做了?”
杨平一直在认真倾听大家的发言,现在开始说话。
大家投来诧异的目光-——坐位?
“坐位虽然手术有点困难,但是起码可以实行,它完美地避开了肋骨骨折和骨盆骨折带来的麻烦,术中也无需翻身,如果使用坐位,让肩部以上的区域露出手术台,由外固定器固定。”
“绝妙的手术体位!”
奥古斯特赞叹,他以前的手术即使前后联合固定,也只是采用更换体位的方式,从未考虑坐位。
“这种体位的优点很明显,无需术中变换体位,因为重力的作用,术区的血液和冲洗液更加容易清除,静脉回流和脑脊液回流也变得更加容易。”
宋子墨没有理由不支持杨平,经验告诉他,但凡杨平提出来的,都是能够实现的。
“在麻醉方面也有优点,我可以更好地接近患者的面部,评估气道是否安全,气管插管是否始终就位,更好地监测颅神经,万一心脏骤停,按压也方便,要是在俯卧位出现心脏骤停,恐怕棘手很多。”
梁胖子觉得,确实这种体位对麻醉更加有利。
奥古斯特叹气道:“虽然想法很好,但是手术操作会变得困难,而且坐位手术,可能会出现很多问题,比如反常的静脉空气栓塞,术中低血压,症状性气脑、急性硬膜下血肿、周围神经损伤、喉或舌水肿和四肢瘫痪加重。所以很多神经外科医生讨厌这种体位。”
可是杨平确信心十足:“比起翻身过程中百分之五十的不可控,这个体位面临的问题都是可控的,比如术中低血压,梁博士应该有办法避免。”
梁胖子翘着二郎腿:“术中血压控制技术可是我的绝活,放心吧。”
“静脉空气栓塞,我们术中操作轻柔,尽量不要损伤静脉-——”杨平每一个问题提出解决的方案。
坐着把手术做了!
对于这个病例,从理论上分析,坐位确实是最好的选择。
奥古斯特作为脊柱外科大师,主刀的手术无数,可是从未使用坐位来完成这种前后联合入路的手术,他很是期待,看看杨平如何来完成这种手术。
“那么这个问题已经解决?”杨平想知道大家还有问题没有。
宋子墨心里嘀咕,大家讨论如何翻身,如何变换体位,杨平却想坐着把手术做了,宋博士觉得自己怎么老是跟不上节奏,总是差一拍呢。