外科教父 422章 云里雾里的腰痛

杨平一张一张的影像图片过目后说：“腰5/骶1椎间盘源性疼痛。”

他戴上宋子墨递来的手套，给病人查体。

戴手套查体，这是杨平的习惯，倒不是装逼，也不是嫌弃病人，这是更严格的手卫生，预防交叉感染。

一圈查体做下来，杨平心里有数了。

右侧腹股沟距离髂前上棘两厘米处，局部压痛、Tinels征阳性，髋后伸时症状加重，骨盆挤压试验阳性。

当时的系统超级培养计划，培养的就是解剖、查体、仪器及实验室检查，超级培养计划为杨平打下雄厚的临床基础。

“股外侧皮神经炎！叫超声科过来，带床旁彩超机。”杨平脱下手套。

宋子墨立刻联系超声科，不久，超声科的一位美女医生，走急诊电梯，推着床旁彩超机过来。

她将彩超机摆好准备动手，杨平说：“我来吧?”

你来?骨科医生做彩超?闻所未闻。

杨平也不多说，在超声科医生怀疑的目光中，开始动手，涂耦合剂，探头沿着股外侧皮神经行径探查，那手法，简直就是一个有几十年经验的资深超声医生。

“杨博士会做彩超？”美女医生站在一旁，问宋子墨，她很是好奇，从没见过骨科医生做彩超。

骨科医生会照X片不奇怪，少数医生钻研业务很投入，对专科边缘学科也有涉猎，有的医生对X片的投照比放射科医生还精通，但是能够做彩超的骨科医生，不是寥寥无几，而是没有。

宋子墨在一旁不动声色，超声探头游走流利，探头停留在腹股沟距离髂前上棘两厘米处，杨平指着彩超屏幕的图像：“你看，这是股外侧皮神经，穿过腹股沟筋膜时受到卡压，神经水肿，以前这里应该有过挫伤，这是疤痕粘连卡压。安排手术，局麻下进行微创右侧股外侧皮神经射频消融松解，同时对腰5/骶1椎间盘进行造影及射频消融。”

短短十几分钟，一台彩超机，诊断确立，治疗方案也明确。

看着那彩色流水般的彩超图像，谁能看懂彩超？

对于彩超，作为协和的教授，胡国林教授懂一些基本知识，但是不精通，其他人，宋云也懂一点，除了宋子墨和徐志良接受过杨平的培训，没人精通这玩意。

连超声科的医生也是一脸惊诧，这种神经卡压，说实话，超声科的资深医生，也没几个能看出来。

杨博士随手这么来回游走几下，就得出结论。

宋云脸红道：“杨博士，这彩超，我还不太会，有空能够跟我讲一讲，零基础讲起。”

“宋子墨，你先把那本打印的书拿出来给他们看看。”杨平将探头放好，从彩超机的推车上，抽出两张纸巾给病人，一个规培生帮病人擦干净耦合剂，

病人拉上裤子，之前的骂骂咧咧全然没有了：“杨博士，你刚才说对了，我以前骑摩托车摔过一跤，这里擦伤过，跟这有关?”

“有关！再做个小手术吧，微创手术，十几分钟解决你的问题。”杨平不容商量的语气。

病人嗯了一声，再不说话，仿佛自己是透明的，什么都在杨博士面前藏不住。

至于打印的书，有好几本，可都是宋子墨的宝贝，这是宋子墨依据平时杨平给他的讲解，整理打印，装订成册。

其中有一本就是彩超在骨科的应用，也就是如今流行的肌骨超声，杨平的讲解汇总。

胡主任也是开了眼界，在协和，医生的临床基础在全国首屈一指。

他们平时处理骨科病人的基础病，比如糖尿病、高血压、冠心病，一般不需要会诊，随便一个管床医生处理起来得心应手。

凭什么，凭借良好的临床基础。

要是其它医院，外科医生会看心电图，那是久远的神话。

在协和，不会看心电图的外科医生不是一个合格的医生。

全面坚实的临床训练，不管是常见病，还是罕见病，让协和医生处理起来游刃有余。

有一些罕见病，其它医院的医生脑袋里根本没有概念，但是协和连住院医都清清楚楚。

这就是协和综合实力位居全国第一的底气。

这个病人，在其它医院，一般会掉进陷阱，但对协和的胡主任来说，无论诊断还是治疗，都没有很大难度，不会轻易掉进陷阱，但是真要诊断清楚，肯定要花费很多时间来分析比较。

绝对不可能像杨平这样，十几分钟，就能一针见血，尤其刚刚的彩超操作，体现的可不是一般的临床实力。

杨平如此扎实的临床功底，难怪一台手术，让梁教授念念不忘。

如果说杨平的知识是一个大海，胡主任觉得自己只是一个湖。

梁教授看人精准，胡主任不禁感叹，当时不理解，一台手术而已，就念念不忘，叮嘱自己除了进修，还必须完成另一个任务——挖人！

听说301已经行动，协和也会当仁不让，相对301的强势，协和更加温和。

说到学术氛围，胡主任对协和更有信心，而杨平这种人才，会喜欢协和。

回到医生办公室，宋子墨又调出影像图片，杨平借机给年轻医生讲解腰椎间盘突出症。

“这不是腰椎间盘突出症，而是腰椎间盘源性疼痛和右侧股外侧皮神经炎，股外侧皮神经炎，极容易被当做腰椎间盘突出症，曾经骗过很多医生，加上腰椎间盘源性疼痛，绝大多数医生会往陷阱里跳。”杨平回到办公室，才可以说话毫无顾忌。

腰椎间盘突出症，因为椎间盘变性、纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫脊神经根、马尾神经所表现的一种综合征。

可见，没有脊神经根或马尾神经的症状时，不能诊断为腰椎间盘突出症。

也就是，只是腰痛，不能诊断为腰椎间盘突出症。

腰椎间盘突出症必须要有脊神经根性或马尾神经压迫刺激症状。

但是常常一大堆只有腰痛的病人被轻易下腰椎间盘突出症的诊断。

脊神经根性疼痛的表现很多是坐骨神经痛的症状，可是坐骨神经痛也有其它很多原因，两者不是同一个概念。

所以即使有坐骨神经的表现也不一定就是腰椎间盘突出症。

这个病人就是例子。

如果将脊髓比作线路总闸，脊神经就是从总闸发出的电线，而坐骨神经是已经出了总闸，布在房间的电线。

腰椎间盘疾病引起的疼痛，有几种，有盘源性疼痛，就是椎间盘本身的神经---窦椎神经受到刺激引起的疼痛，这种疼痛表现为下腰痛。

根性疼痛，就是电线出总闸的总线部位出了问题，受到腰椎间盘的压迫或刺激，引起这条神经的分配区域出现疼痛。

还有牵涉痛，疼痛的部位与发病的部位不在一个地方，但是因为他们的感觉神经传导到脊髓时，在同一个节段。可以理解为，两个部位受到统一中枢领导和监管，当一个部位的神经受到刺激，信号传输到脊髓，再往上到大脑，大脑会和稀泥，出现误判，搞不清楚究竟哪里出问题，将疼痛信号朝两个部位发布，另一个没问题的部位也疼痛。

腰椎间盘引起的疼痛大体可以分为这三种，其中第一种，我们就叫做腰椎间盘源性疼痛，第二种才是腰椎间盘突出症。

至于坐骨神经痛，可以由腰椎间盘突出引起，也可以由它本身的问题引起，如果出了总闸，在行走路线上出问题，与突出的腰椎间盘无关，就不能说是腰椎间盘突出症。

比如梨状肌综合征，严老师就是这类，为了这事闹了两年，整得医生和病人都不愉快。

杨平边说，边在白板上画出腰椎的解剖图，结合图讲起来，大家容易理解。

随手一画，比解剖图谱还漂亮精细。

即使突出的腰椎间盘压迫和刺激神经，也是有规律可以循的，你看，最常见的外侧型腰椎间盘突出，影响的是走行根。

什么是走形根，就是它往下经过椎间盘，要从下一个椎间孔出去。

而极外侧椎间盘突出，影响的是出口根，出口根就是正好从对应椎间孔出来的神经根。

而中央型椎间盘压迫是马尾，这一型症状最麻烦。

“这一型，男人最怕！”胡主任挺幽默。

“腰椎间盘突出症还会影像性功能？”有学生脑子反应快。

没错，只是男人对这个问题难以启齿，即使问到，很多人也不愿意承认，闪烁其词，所以大家不关注这个问题。

“难怪，腰好，她也好。”**调侃。

徐志良瞪他一眼，**立刻收敛脸上的笑容，不敢多说，心里埋怨：调节气氛嘛，这哥们这么认真。

腰痛被杨平梳理得条理清晰，就像小学生的思维导图，简单明了

“这个病人为什么术中还要做椎间盘造影?”李国栋挺好学，问道。

“如果是椎间盘源性腰痛，椎间盘造影，造影剂可以诱发腰痛，或者麻醉药可以消除腰痛，这样可以确诊腰椎间盘源性疼痛，找到腰痛的责任部位，再行射频消融，破坏窦椎神经，疼痛自然消除。”宋云帮忙解释。

宋云佩服杨平抽丝剥茧般的思维能力，这个病人有腰痛，还有下肢的放射痛，似乎诊断腰椎间盘突出毫无疑问。

这正是诊断错误的根源。

“宋医生跟大家说说腰椎间盘源性下腰痛。”杨平鼓励大家讨论，学术的东西，越辩越明。

宋云被杨平这么引导，思路也打开：“腰椎间盘突出症、腰肌劳损，正在成为一个滥用的诊断，让病人和医生都让在这个诊断上，束手被擒。”

“随诊诊断技术进步，认为慢性腰痛最常见的是椎间盘源性腰痛，这让腰痛的诊断更加清晰。”

“刚才杨博士说了，其实这个病人最精确的诊断应该是：一、椎间盘源性下腰痛，二、右侧股外侧皮神经卡炎。”

“利用椎间盘造影，椎间盘源性下腰痛，可以分为终版源性和纤维环源性，所谓源性，就是疼痛的来源。”

宋云的专业知识非常好，然后到对照MRI片子的时候，它的经验不足，求助杨平。

杨平让大家靠近一点，看电子阅片屏上的图片：“你看，这个横断面上，腰椎间盘高信号区（HIZ）椎间盘HIZ高信号，看这个图像T1加权像和T2加权像都要看，不能只看一个相，如果T1局限性低或等信号，T2局限性高信号，表示这个椎间盘的纤维环破裂了，有肉芽组织长入内部，这个肉芽组织信号是标志性的影像。”

“确实，明白了。”宋云恍然大悟。

自己看很多书，研究很久没弄通透的东西，杨博士现在一句话点明。

然后杨平告诉宋云，从病理学上，肉芽组织的构成，MRI的成像原理，伪影原理，肉芽组织在MRI上呈现的信号，为什么呈现这种信号，如何从信号判断疾病起病的时间，如何鉴别伪影等等。

尤其讲到MRI成像原理，估计造磁共振的也不会理解这么深刻，然后用这么平易近人的语言讲出来。

这趟进修来对了！

宋云看宋子墨不停地记笔记，也连忙摸出笔记本，赶紧记。

这边讲课，楼上手术室已经准备好，李国栋将病人送去手术室。

宋子墨主刀，杨平指导，大家观摩。

手术只用了十几分钟，立竿见影，病人不痛了，居然可以从手术床上爬起，自己走回病房。

一场纠纷就这样被杨平轻松化解。

脊柱外科秦主任得到消息，松一口气，连忙打电话感谢杨平，心里不断提醒自己，这擦屁股的事，以后还是慎之又慎。

这病人送了一面锦旗给秦主任，据说当时准备要回去，好在杨平帮忙化解了，不然真闹起来，老脸往哪搁呀。

运动医学中心高主任赶过来练习关节镜下微雕。

听说脊柱外科这个病人的事情，直摇头。

老秦呀，这种病人，丢过来就不管了?无论如何要亲自过来，从头跟到尾，听杨博士讲解，手术上台要帮忙，这样才能学到东西，不然下次还掉陷阱。

听说杨博士在美国用新术式做儿童交叉韧带重建，高主任伺机而动，要跟杨平学习儿童交叉韧带重建的曲线钻孔技术。

笔记本、U盘全身上随时带着呢。